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Déclaration de sinistre pour chèvres, moutons, porcs
No de police
1. Preneur d'assurance
 
Nom
Prénom
Rue et no
Code postal
Lieu
Téléphone (prof)  (privé)  
Natel
E-mail
CCP n°
Titulaire du CCP
Banque
Lieu
Compte n°
Titulaire du compte
2. Indications concernant l'animal
Nom    
Espèce    
Race    
Sexe    
Masculin Féminin
Âge    
Identification BDTA/tatouage    
Vétérinaire traitant    
L'animal est-il assuré auprès d'une autre assurance?
Oui Non
Si oui, laquelle?    
3. A remplir en cas d'accident
Date    
Heure    
Lieu    
La responsabilité d'une tierce personne est-elle impliquée?
Oui Non
Si oui, nom et adresse 
La RC de cette personne est elle avisée?
Oui Non
Si oui, nom et adresse de la compagnie
Description de l'accident
Témoins éventuels    
4. A remplir en cas de maladie
Date des premiers symptômes      
Description et évolution de la maladie
5. A remplir en cas de décès
Décès Euthanasie Abattage
Date  
Cause  
Ordonné par  
Adresse de la boucherie