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Modification de police individuelle
No de police
1. Preneur d'assurance
Titre 
Nom*
Prénom*
Rue et no*
Code postal*
Lieu*
Téléphone* (prof)  (privé)  
Natel
E-mail*
* = champ obligatoire
2. Indications concernant la police
Espèce
3. Indications concernant l'animal
Nom
Espèce
Race
Age
Sexe
Masculin Féminin
Identification/Chips
Tatouage
Marque auriculaire
4. A remplir en cas de modification de la couverture
Modification de la valeur en cas de décès
 
Oui Non
Si oui, valeur actuelle  
Nouvelle valeur  

Modification de la couverture en cas de décès
 
Oui Non

Si oui, variante actuelle
 
Nouvelle variante  

Modification de la couverture frais de traitement
 
Oui Non

Si oui, variante actuelle  
Nouvelle variante  
5. Remarques
Remarques